1、病例本上诊断的病症：医生明确写出的诊断结论。例如高血压、泌尿道感染，慢性萎缩性胃炎等这种疾病名称。
2、病症的确诊日期。
3、医生开的处方药：药物名称、剂量、服药开始和结束的日期。
4、治疗期间记录：治疗手段和方式、治疗开始和结束日期。
5、治疗的结果，并发症的记录。
6、手术报告及出入院记录。
三、各种检查报告
1、各项影像诊断的检查结果：例如胶片或光盘。
2、各种病理报告、细胞穿刺、胃肠镜报告等。
3、实验室检查报告：例如肿瘤标志物检查，血常规检查等。
Q：整理原则有哪些？
1、以时间为主线进行基础整理。
即梳理出病情的历史记录，从何时患病、何时开始如何治疗、最初的诊断、中间治疗过程是怎样的开始。
2、所有的资料，分门别类整理。
比如客观性病历资料，包括门诊病历、化验单、体温单、护理记录等。
比如主观性病历资料，即医生对患者病情或治疗进行分析讨论的主观意见的资料。
包括疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。
3、整理工具
#扫描工具
电子化存档所有的病历资料，
我常用的扫描工具。
图：扫描工具
1、夸克扫描王
夸克 APP里也有，搜索扫描王即可。
或者单独下载这个夸克扫描王。
选择”多张扫描”，可以一次性拍出一个PDF。目前还是免费的。
2、全能扫描王
这款非会员有水印，也可以用。
3、备忘录
比如苹果自带备忘录，无水印、但拍出来画质一般。
#整理表格
电子化整理所有的病历资料，
我常用的整理表格。
图：病历资料整理表
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